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Notre consultation en ligne est une façon rapide et confidentielle de savoir si vous êtes un candidat propice aux services de photorajeunissement.

1. Quelle zone de votre corps désirez-vous appliquer le traitement de photorajeunissement?

2. Avez-vous une condition médicale particulière?

3. Prenez-vous actuellement des médicaments?

Oui Non Quel est le nom des médicaments? (Veuillez indiquer tous les médicaments que vous prenez, y compris les produits naturels comme le millepertuis.)

3. De quelle couleur est la peau de la zone que vous voulez faire la Photo Rajeunissement?

Blanche Brune Noire Brun pâle

4. Votre peau est-elle bronzée?

Très bronzée Légèrement bronzée Pas du tout

5. Quel est le type de la peau où vous voulez recevoir des traitements de Photo Rajeunissement?

Brûle toujours au soleil et ne bronze jamais (teint très clair/cheveux blonds/yeux bleus ou verts) Brûle habituellement et bronze peu (teint clair/cheveux châtains ou bruns/yeux bleus ou verts) Brûle parfois et bronze assez bien (teint moyen/cheveux bruns/yeux verts ou bruns) Brûle rarement et bronze bien (teint olive/cheveux bruns ou noirs/yeux brun foncé ou noirs) Moyennement pigmentée qui bronze beaucoup (peau brun foncé/cheveux noirs/yeux noirs) Très pigmentée qui ne brûle jamais au soleil (peau noire/cheveux noirs/yeux noirs)

6.Avez-vous pris le médicament Accutane ces six derniers mois?

Oui Non

8. Quel est votre sexe?

M F

7. Renseignements personnels. (Ces renseignements demeureront confidentiels)

Nom * Téléphone * Adresse de courriel * Pouvons-nous communiquer avec vous par téléphone? Oui Non Désirez-vous recevoir une brochure gratuite par la poste? Oui Non Adresse Ville Province Code Postal Pays

Nous vous ferons parvenir les résultats de votre consultation par courrier électronique.